Зачем нужен полис, или Гарантии и возможности страховой медицины
Если вы заболели, у вас есть право лечиться бесплатно. Все население нашей страны, вне зависимости от возраста, пола, рода занятий, социального или материального статуса, имеет право на обслуживание в лечебных учреждениях в равных объемах и одинакового качества. Это право вам гарантирует федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании».
Чтобы воспользоваться этим правом и рассчитывать на бесплатную медицинскую помощь в больницах не только по месту жительства, но и на всей территории страны, нужно иметь полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Именно наличие этого документа подтверждает, что вы застрахованы и имеете право получать медицинскую помощь на бесплатной основе в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС.
Но далеко не всем известно, какой ряд бесплатных медицинских услуг нам гарантирован. Сталкиваясь с отказами на предоставление медицинской помощи того или иного характера, многие оказываются не готовыми отстаивать свои права, потому что попросту их не знают.
На что же может претендовать владелец бумажного или электронного полиса ОМС, если появилась необходимость обратиться за медицинской помощью, а также где его взять и что нужно знать о нем?
Информационного разъяснительного материала, консультаций, сайтов и ответов специалистов на веб-форумах на тему обязательного медицинского страхования очень много. Предлагаем варианты ситуаций и ответы на вопросы, которые, возможно, возникали у людей в попытке получить бесплатную медицинскую помощь.
Кто имеет право получить полис ОМС
Полис выдают всем гражданам Российской Федерации (кроме военнослужащих — у них своя медицина, которая оплачивается из бюджета, а не по ОМС), иностранным гражданам, которые постоянно проживают в РФ, и даже людям без гражданства. Иностранные граждане и те, у кого нет гражданства, получают полис на определенный срок — пока действует их разрешение на временное проживание.
Лечение по ОМС: что полагается бесплатно
Если у вас есть полис ОМС, значит, у вас есть право бесплатно лечиться на всей территории России. Во время пребывания в пределах своего постоянного места проживания — на основе региональной программы, а за его пределами — согласно федеральной программе ОМС. Если сомневаетесь, подпадает ли ваш случай под ОМС, позвоните в вашу страховую компанию и уточните. На обратной стороне документа указан контактный телефон регионального фонда обязательного медицинского страхования.
Если вам нужна неотложная помощь или экстренная госпитализация (вы сломали ногу, отравились, у вас острый приступ), вам обязаны оказать помощь бесплатно даже без полиса.
Если обследование вам назначает лечащий врач, проведено оно должно быть за счет средств ОМС в рамках предусмотренной территориальной программы. Если в данной поликлинике отсутствуют необходимые специалисты или диагностические методы исследования, лечащий врач направляет пациента по согласованию в другое лечебное учреждение, работающее в системе ОМС.
В рамках программы ОМС в амбулаторно-поликлинических учреждениях по направлению лечащего врача бесплатно проводятся: общеклинические исследования крови, мочи, кала, биохимические исследования крови, функциональная диагностика (ЭКГ и др.), рентгенологическая, ультразвуковая (УЗИ), эндоскопическая диагностика (ФГДС) и другие методы исследования.
Недавно в базовую программу ОМС включили высокотехнологичную медицинскую помощь. Например, аудиологический скрининг (процедура, которая призвана выявить нарушения слуха у новорождённых) и применение вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения — ЭКО).
Как выбрать страховую компанию?
По закону страховщик, выдавший полис, обязан принимать участие в жизни своего клиента: реагировать на его звонки-обращения и жалобы, отвечать на возникающие вопросы. Если вы не удовлетворены ответной реакцией — меняйте медицинского страховщика. На какого, решать только вам.
Выбирая страховую компанию, можете руководствоваться как названием (есть известные на всю страну крупные корпорации), так и советами-рекомендациями знакомых, коллег. Если в регистратуре поликлиники вам настоятельно рекомендуют конкретную организацию, вы не обязаны следовать подобным советам, они незаконны. Выбирать или менять страховую компанию — ваше право, только вы можете решать, где получить полис ОМС. Раз в год (до 1 ноября) вы можете сменить компанию. (п.3 ч.1ст.16 закона об ОМС).
Для этого подготовьте документы: паспорт гражданина РФ; СНИЛС (если он есть). Придите в офис страховой медицинской организации и напишите заявление. Бланк для заявления вам выдаст сотрудник страховой компании. Через 30 дней получите полис ОМС.
Вы ничем не болеете, но хотите пройти обследование. Возможно ли это?
Да, с полисом ОМС вы имеете право пройти бесплатную диспансеризацию и выяснить, все ли с вами в порядке. Диспансеризация — это обследование, которое помогает выявить риски развития различных заболеваний (онкологических, сердечно-сосудистых, сахарного диабета и других). Начиная с 21 года, диспансеризацию можно проходить каждые три года: то есть в 21 год, затем в 24 года, в 27, 30 лет и так далее. Кроме диспансеризации, существует и бесплатный профилактический осмотр — это сокращенный вариант диспансеризации. Его можно проходить раз в 2 года.
Можно ли бесплатно получать лекарства по полису ОМС?
Можно, но не все, а только те, что внесены в перечень жизненно-необходимых лекарственных препаратов, который каждый год утверждает Правительство РФ. Если ваш случай не подпадает под ОМС, и вы лечитесь платно, помните, что вы можете вернуть часть денег — 13%, оформив налоговый вычет. Исключение составляют неработающие пенсионеры, женщины в декретном отпуске и безработные.
Вы потеряли полис, что делать?
Если полис ОМС потерялся или пришел в негодность (намок, обгорел, порвался и прочее), его можно восстановить. Сделать это просто. Обратитесь в ту же страховую компанию, где вы получали полис, представьте документы (те же, что и при получении полиса, — паспорт и СНИЛС) и напишите заявление о восстановлении. Вам выдадут временное свидетельство, а через 30 рабочих дней — полис ОМС.
Вы получили полис ОМС в одном регионе, но переехали жить в другой. Нужно ли получать новый полис?
Полис ОМС действует на всей территории Российской Федерации, и не важно, в каком регионе вам его выдали. Но если вы сменили место жительства (обратите внимание: если меняется именно регион, что официально называется «субъект РФ», а не населенный пункт в рамках одного и того же региона), то нужно обязательно в течение месяца прийти в местный филиал вашей страховой компании и сообщить о переезде. Прописки или регистрации с вас не потребуют. Если у компании, которая выдавала вам полис, нет филиалов в городе, куда вы переехали, нужно обратиться в любую другую компанию, которая страхует граждан по ОМС. Перечень этих компаний можно найти на сайте территориального фонда ОМС по новому местожительству.
Можно ли получить медицинскую помощь, находясь в командировке в другом регионе?
Пациент с полисом одного региона, обратившись в поликлинику другого региона, сможет получить помощь только в размере, который предусматривает так называемая базовая программа.
Базовая программа – это перечень бесплатных медицинских услуг, который действует на территории всей страны (ст.35 закона об ОМС). Регионы утверждают дополнительные перечни, они называются территориальными программами, их можно получить, только если ваш полис ОМС выдал регион, принявший программу. Если вы планируете надолго поехать в другой регион, заранее переоформляйте полис ОМС.
Некоторые медучреждения утверждают, что работают только с определенными страховыми организациями. Это незаконно – полис ОМС единый по всей стране. Если отказывают в обслуживании, звоните в вашу страховую компанию и просите соединить с отделом защиты прав граждан. И вообще, в любой непонятной ситуации с ОМС звоните в страховую. Запомните фразу: пациент по закону имеет право на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории страны. Это написано в ч.1 ст. 16 закона об ОМС.
Вы переехали из одного посёлка в другой одного региона, прописка осталась прежняя. Как прикрепиться к лечебному учреждению?
Необходимо будет обратиться в вашу страховую компанию, сообщить о смене фактического места проживания, эта информация будет внесена в базу данных. Затем обратиться в лечебное учреждение, к которому хотите прикрепиться и написать заявление на имя главного врача.
Нужно ли менять полис ОМС при смене фамилии?
Нужно. Чтобы получить новый полис ОМС, обратитесь в ту же страховую компанию, где получали первый полис, и напишите заявление. Для замены понадобится:
паспорт с новой фамилией;
свидетельство о браке, где написано о смене фамилии;
полис со старой фамилией.
Бланк для заявления вам выдаст сотрудник страховой компании.
Есть и другие случаи, когда полис нужно переоформлять. Например, если вы решили поменять имя или обнаружили ошибку в уже выданном полисе.
Полис признается недействительным в случаях:
смерти застрахованного лица;
получения нового полиса (переоформления);
окончания срока действия полиса.
Недостатки ОМС
К минусам ОМС можно отнести то, что система покрывает далеко не все виды терапевтических и лечебных услуг, которые могут понадобиться гражданину.
Знайте свои права
Хотя вы и не платите за лечение, медицинскому учреждению платит страховая компания, которая выдала вам полис. Поэтому она — ваш главный помощник и защитник ваших прав. Страховая компания не только оплатит медицинскую помощь, которую вам оказали, но и поможет разрешить любые конфликты и недопонимания с медицинским учреждением. Не стесняйтесь звонить в страховую — она обязана контролировать качество услуг, которые вы получаете, и консультировать вас по любым вопросам о программе ОМС.
Если врач предлагает платные услуги, а вы считаете, что они входят в перечень бесплатных, — это повод позвонить в страховую и уточнить.
Полисы нового образца, выдача которых стартовала в 2011 году, имеют бессрочный характер, то есть будут действовать на протяжении всей жизни владельца, и при смене рабочего места не нужно будет проводить их замену. Также новый документ избавит человека от привязки к месту прописки.
Ольга БЕЦ
